Antwerp Rugby Club
Aangifteformulier – Lichamelijke Ongevallen & Burgerlijke Aansprakelijkheid
Hoe verloopt de aangifte procedure?
Speler Club Ethias
1 Speler
De geblesseerde speler/ lid raadpleegt een arts. Vraag de arts het aangifteformulier van Ethias in te vullen, of vraag een attest op bij het ziekenhuis.
3 Speler U bent hier
Het lid vult dit online formulier in.
4 Club
De club registreert de aangifte bij Ethias.
2 Speler
Het lid betaalt alle facturen en onkosten zelf (eventueel met verrekening mutualiteit). Bewaar de facturen en rekeningen!
5 Ethias
Ethias neemt contact op met het lid en deelt een dossiernummer mee.
6 Speler
Het lid vraagt een verschilstaat op bij de mutualiteit.
7 Speler
Het lid bezorgt alle facturen en de verschilstaat aan Ethias. Dit kan eenmalig of met tussentijdse afrekeningen.
8 Ethias
Ethias verwerkt het dossier en betaalt de vergoeding uit.
Eén enkel formulier per ongeval is voldoende. Een begeleidend schrijven is niet noodzakelijk. Het dossiernummer wordt door Ethias meegedeeld na ontvangst. Neem het aangifteformulier bij de hand, je hebt de gegevens van het slachtoffer en het ongeval nodig om het formulier correct in te vullen.

Vergeet niet om het attest van de arts op te laden bij de bijlagen. Zonder attest kan uw dossier niet verder behandeld worden.
1 Identiteit van het Slachtoffer
Wettige vertegenwoordiger (alleen invullen indien slachtoffer minderjarig is)
2 Gegevens van het Ongeval
3 Betrokkenheid Andere Partijen
Betrokken derde (indien van toepassing)
4 Getuigenissen
Bijlagen

U kunt hier foto's van het ongeval, een verkeersschets, medische attesten, het PV of andere relevante documenten opladen. Toegestane formaten: PDF, JPG, PNG, DOC(X). Max. 10 MB per bestand.

Op grond van de clausule betreffende de verwerking van gezondheidsgegevens geeft u Antwerp Rugby Club en Ethias toestemming om uw gezondheidsgegevens of die van de verzorgde persoon te verwerken voor het beheer van het schadedossier. Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken.